互聯網醫療如何避免成為醫院擴張的工具？
更新時間：2018-09-25
長期以來，看病難和看病貴一直被認為是中國醫療服務體系中的痼疾。盡管政府出臺了多種措施，醫療機構也做出了較大的調整，但卻于事無補。
看病難和看病貴的核心源自醫療體系內生的兩組二元悖論。第一，一方面，中國急劇老齡化和慢病高發導致醫療費用快速上升，這使得廣覆蓋和保基本的政府醫保體系有著強烈的控費壓力。另一方面，中國醫療自費占比過高，在缺乏商保共擔風險的前提下，基本醫療保障遠遠不足。第二，一方面，醫療費用的快速上升主要是因為醫藥不分和大醫院的大規模擴張導致分級診療無法展開。另一方面，在醫生收入得到明顯提高前，醫藥徹底分開很難真正展開。而醫生收入的提高勢必對醫保造成支付壓力。同時，基層醫療體系的發展天生面臨多重制約。在其自身能力得到恢復之前很難獲得病人的信任，也無法承擔起分流的作用。
前一組悖論導致了看病貴，后一組導致了看病難。
醫療費用的快速上升是各國都面臨的嚴峻問題，這與全球人口老齡化密切相關。但無論是實現全民醫保的歐洲模式，還是商保和聯邦醫保共擔的美國模式，用戶的自費比例相對都不高。而中國由于長期缺乏商保的支撐，主要依靠政府醫保進行低層次的廣覆蓋，這導致個人必須承擔很大一部分的醫療費用支出。這也就引發了看病貴的問題，貴并不僅僅是指醫療收費的昂貴，而更多的是用戶自費的比例過高。
另一方面，中國的醫療服務價格長期被壓低，導致醫生收入被扭曲，不得不依靠藥品回扣來彌補自身收入的差距，形成了中國特色的以藥養醫制度。為了維持高額的藥品回扣體系，藥價虛高現象嚴重，這反過來也推高了醫療費用。同時，大醫院積聚了最好的醫療資源，造成了優秀的醫生資源向其流動的局面，從而形成虹吸效應，將病人都吸引過來。這不僅推高了醫療成本，也造成了大醫院的擁堵。大量的小病和慢病本應在基層就診，但因為基層醫療無法被用戶信任，從而形成了看病難的現象。正是因為基層不能實現很好的分流，看病難的問題才會如此的突出。
從上述的分析來看，中國的就醫困境主要來源于體制內生的問題，未來整體的解決路徑也必須從體制改革下手。
首先，必須引入商保來共擔風險。在醫保基金即將穿底的前提下，政府無力去增強醫保覆蓋的深度，要減少自費部分只能依靠商保的引入。但商保依舊是逐利的機構，在老年人這塊依舊需要政府加強醫保的覆蓋深度。
其次，醫藥必須徹底分離。只有將門診藥房從醫院中徹底剝離，才能將以藥養醫的鏈條徹底剪斷。最后，要切實提高基層醫療的診療和服務能力。這不僅是醫療資源的下沉，更多的是要真正放開醫生的現行管理體制，讓醫生徹底能自由執業，這樣才能吸引優質的醫生資源進入基層。
從中國醫療體系來看，如果要去改變就醫的困境，必須從體制改革開始，而這沒有政府的介入是很難展開的。那么，互聯網能否繞開體制的局限走出一條新的道路呢？
從當前的發展路徑來看，中國的互聯網醫療面臨著較為嚴重的路徑依賴。在服務方沒有約束的線下醫療體系的背景下構建互聯網醫療體系，只可能去強化原有的發展邏輯。互聯網醫療在當前的發展模式更多的是只能滿足服務方的擴張。互聯網當前解決的問題基本是醫療外圍的問題，根本無法深入核心。而且，作為控費工具的互聯網醫療要發展，也必須等待中國的醫療支付方能夠進行精細化管理。
因此，互聯網醫療在目前很難真正去解決看病難和看病貴的問題。
首先，從看病難的角度來看，資源的錯配在短期內難以改善。短期內，大醫院仍集中著最主要的醫療資源和醫生資源，也仍將是病人看病的首選，這也注定無法去改善整體的就醫環境。而互聯網醫療主要是從掛號、支付和診后隨訪的角度來為大醫院服務。但這無法從根本上解決患者涌向大醫院的現狀，而且大醫院對這些互聯網醫療工具的興趣并不是非常大，越是業務量大的醫院越是沒有動力。但對那些發展并不好的大醫院、二級以下的醫院以及基層醫療來說，他們對將互聯網醫療作為其擴張的工具還是非常有興趣，但用戶對他們的需求卻不大。在這種錯配的體系下，看病難很難通過互聯網醫療來解決。從某種程度上來說，互聯網醫療可能會加劇看病難的問題。因為隨著互聯網醫療的介入，待價而沽的大醫院又多了一個擴張的渠道。
其次，從看病貴的角度來看，支付方對服務方的再平衡仍需較長時日。中國臨床路徑的建立仍需較長的時日，但缺乏臨床路徑的前提下很難去建立醫保的精細化管理。同時，醫保自身缺乏整體的運營控費能力，需要政府從準入型管制向符合市場需求的強監管轉型，真正做到建立完善的技術手段對醫療機構實施強監管。同時，也需要允許類似PBM這樣的第三方來輔助醫保及商保機構的控費。另外，商保的發展目前非常困難，雖然個人健康險的稅優政策已經出臺，但離實質性的利好還有較大的差距，畢竟優惠幅度不大。只有真正的推出能夠給予企業或個人的較大優惠的稅優支持，健康險才可能真正良性增長，從而為市場提供制約服務方的重要力量。
因此，在支付方無力對服務方作出制約的現狀下，作為控費工具的互聯網醫療很難發展，也很難獨立于支付方之外成為獨立的制約服務方的力量。只有等待支付方成長以后，互聯網醫療才可能擺脫當前的只是服務方擴張工具的無奈，從而引來真正的發展。
總之，在醫療費用快速增長的大背景下，互聯網醫療本身更多的是作為支付方控費的工具來為支付方提供輔助的服務。互聯網醫療本身不僅不可能改變看病難和看病貴的問題，在當前的體制下，甚至可能成為服務方擴張的工具。
這種擴張工具的精神是與互聯網醫療本身的控費定位是背道而馳的，因此也注定不可能長久。
